См. к занятиям № 1-8 - Частная патология

^ См. к занятиям № 1-8.

Занятие 10.

Тема: Лабораторные и инструментальные способы исследования дыхательной системы.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: принципы диагностики и клинические симптомы дыхательной дефицитности, диагностическую ценность лабораторных и инструментальных способов исследования дыхательной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология системы; уметь: оценить функцию наружного дыхания по анализу спирограммы, результатам пневмотахометрии; быть осведомленными: с методикой определения характеристик вентиляции, газообмена, рентгенологического исследования легких.

^ Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие о наружном и внутреннем дыхании См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Способы исследования аппарата наружного дыхания: актуальной емкости легких (ЖЕЛ), минутного объема дыхания (МОД), наибольшей вентиляции легких (МВЛ), резерва дыхания. Понятие о подабающих величинах. Исследование альвеолярного воздуха, оксигемометрия. Понятие о бронхоскопии, рентгенологических способах См. к занятиям № 1-8 - Частная патология исследования легких и бронхов. Дыхательная дефицитность, понятие, клинические признаки, систематизация по А.Г. Дембо.

Содержание:

Основная функция легких – обмен кислорода и углекислого газа меж наружной средой и организмом достигается сочетанием вентиляции См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, легочного кровообращения и диффузии газов. Различают понятие наружное и внутреннее дыхание. Наружное дыхание обеспечивается вентиляцией, внутреннее дыхание определяется газообменом кислорода и углекислоты на уровне тканей и клеток организма. Оценить функцию наружного дыхания можно См. к занятиям № 1-8 - Частная патология при помощи определения легочных объемов и высокоскоростных черт воздушного потока. Для этого употребляют спирометрию, пневмотахометрию, пикфлоуметрию. Исследование вентиляционной возможности легких позволяет решить последующие задачки: 1) диагностика болезней легких, бронхов и оценка их тяжести; 2) оценка См. к занятиям № 1-8 - Частная патология эффективности терапии; 3) представление о течении заболевания.

Cпирометрия – способ исследования функции наружного дыхания, который позволяет найти дыхательные объемы и интенсивность легочной вентиляции, оценить проходимость бронхиального дерева, упругость и вентиляционную способность легочной ткани. 1-ые спирометры См. к занятиям № 1-8 - Частная патология позволяли определять только легочные объемы при помощи закрытого контура. Пациент дышал в камеру, представляющую собой подвижный цилиндр. Легочные объемы регились по изменению объема цилиндра. В ближайшее время употребляют компьютерную спирографию См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, которая позволяет найти не только лишь легочные объемы, да и объемную скорость воздушного потока. Это позволяет оценить инспираторную и экспираторную части вентиляции. Главные характеристики, определяемые при помощи спирографии:

- дыхательный объем (ДО) – количество воздуха См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, вентилируемого через легкие во

время размеренного вдоха (в норме 300-900 мл);

Примерное соотношение легочных объемов последующее: ДО составляет около 15% ЖЕЛ, РО вд и РО выд - 42-43% ЖЕЛ, ОО 33%ЖЕЛ.

Характеристики, приобретенные при исследовании, ассоциируют с должными величинами, которые зависят от пола, возраста, роста и веса пациента См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и рассчитываются по особым формулам. Не считая того, есть номограммы, в каких указаны подабающие величины в согласовании с полом, возрастом и ростом человека.

Соотношение меж большой скоростью воздушного потока и объемом легких См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в протяжении вдоха и выдоха определяется при анализе петли поток-объем. Главные характеристики:

- пиковая большая скорость выдоха (ПОС) – наибольшее значение скорости потока воздуха, которое достигается обычно до выдоха первых 20% ФЖЕЛ См. к занятиям № 1-8 - Частная патология наименее чем через 0,1с от начала выдоха;

- средняя большая скорость середины ФЖЕЛ, либо выдоха от 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС25-75);

- средняя большая скорость конца ФЖЕЛ, либо выдоха от 75% до 85% ФЖЕЛ (СОС75-85);

- моментальная большая скорость См. к занятиям № 1-8 - Частная патология форсированного выдоха в момент выдоха 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75).

Наибольшая скорость воздушного потока достигается до выдоха 20% ФЖЕЛ, а потом линейно миниатюризируется. Это обосновано динамической компрессией дыхательных путей положительным внутриплевральным давлением. Потому См. к занятиям № 1-8 - Частная патология при рассмотрении средних и моментальных больших скоростей можно судить о проходимости соответственных отделов бронхиального дерева. Величины ПОС и МОС25 отражают проходимость больших бронхов, СОС25-75 и МОС50 – средних, а СОС75-85 и МОС См. к занятиям № 1-8 - Частная патология75 – периферических бронхов. В норме наблюдается «каскад снижения» характеристик ПОС-МОС25-МОС50-МОС75, где каждый следующий показатель меньше предшествующего.

Приобретенные большие и скоростные характеристики позволяют выявить рестриктивные или обструктивные нарушения вентиляции.

^ Рестриктивные нарушения вентиляции См. к занятиям № 1-8 - Частная патология появляются вследствие понижения эластичности легочной ткани либо уменьшения количества функционирующих альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз. инфильтрация легочной ткани, ателектаз), при скоплении в плевральной полости воды либо воздуха (экссудативный плеврит, гидро- и пневмоторакс См. к занятиям № 1-8 - Частная патология), при поражении дыхательной мускулатуры.

При всем этом меняются последующие характеристики:

Обструктивные нарушения вентиляции появляются при сужении просвета бронхов вследствие бронхоспазма, воспалительного отека, гипертрофии и гиперплазии гладкой См. к занятиям № 1-8 - Частная патология мускулатуры воздухоносных путей (астма, обструктивный бронхит).

При всем этом меняются последующие характеристики:

При смешанных нарушениях вентиляции находят признаки и рестриктивных, и обструктивных нарушений.

При помощи закрытого спирографа можно найти потребление кислорода и кислородный недостаток. При исследовании кислородного недостатка приобретенная спирограмма сравнивается со спирограммой См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, зарегистрированной в тех же критериях, но при заполнении спирографа кислородом.

Пневмотахометрия – способ определения пиковой большой скорости воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе при помощи пневмотахометра, позволяет оценить состояние См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронхиальной проходимости.

Пикфлоуметрия – способ определения пиковой большой скорости выдоха при помощи пикфлоуметра.

Для оценки эффективности внутреннего дыхания употребляют определение газового состава крови. Кровь из нагретого пальца руки собирают в мензурку под слой См. к занятиям № 1-8 - Частная патология нагретого вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Потом изучат газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где употребляется принцип хим вытеснения газов из связи с гемоглобином в вакуумное место. Определяют содержание кислорода См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в больших единицах, процент насыщения крови кислородом (в норме 95%), парциальное давление кислорода крови (в норме 90-100 мм рт. ст.), содержание двуокиси углерода в больших процентах (в норме около 48), парциальное давление двуокиси углерода (в норме около См. к занятиям № 1-8 - Частная патология 40 мм рт. ст.). В текущее время парциальное давление газов в артериальной крови определяют по другим, более современным методикам. Кислородную насыщенность крови можно найти также способом оксигемометрии. Фотоэлемент накладывают на мочку уха хворого См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и определяют показания шкалы устройств при дыхании воздухом, а потом незапятнанным кислородом; существенное повышение различия показаний свидетельствует о кислородной дефицитности крови.

Не считая исследования функции наружного и внутреннего дыхания, более всераспространенными См. к занятиям № 1-8 - Частная патология инструментальными способами исследования дыхательной системы является рентгенологическое исследование легких, бронхов и эндоскопическое исследование бронхов и плевры.

Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать и, почти всегда, выявить нрав патологического процесса в легочной ткани и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология плевре, найти его локализацию и размеры. При помощи рентгенконтрастных веществ можно также оценить состояние бронхиального дерева. Рентгенологические способы позволяют не только лишь уточнить диагноз, да и выявить патологию еще в доклинической стадии См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Рентгеноскопия является более всераспространенным способом исследования, который позволяет зрительно найти изменение прозрачности легочной ткани, найти очаги уплотнения либо полости в ней, выявить наличие воды либо воздуха в плевральной области, также другие патологические конфигурации.

Рентгенография См. к занятиям № 1-8 - Частная патология применяется с целью регистрации и документации найденных при рентгеноскопии конфигураций в органах дыхания на рентгеновской пленке.

Томография является особенным способом рентгенографии, позволяющим создавать послойное рентгенологическое исследование легких. Она применяется См. к занятиям № 1-8 - Частная патология для диагностики опухолей бронхов и легких, также маленьких инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.

Флюорография также является разновидностью рентгенологического исследования легких, позволяющим сделать рентгеновский снимок на малоформатной пленке. Применяется для массового обследования См. к занятиям № 1-8 - Частная патология населения.

Бронхография применяется для исследования бронхов. Нездоровому после подготовительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят рентгенконтрастное вещество и получают на рентгенограмме изображение бронхиального дерева. Этот способ позволяет диагностировать бронхоэктазы, абсцессы и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология каверны в легких, сужение просвета бронхов опухолью либо посторонним телом.

К эндоскопическим способам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию.

Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и третьего порядка. После подготовительной анестезии слизистой верхних дыхательных путей нездоровому через рот и голосовую щель в трахею вводят бронхоскоп, при помощи которого осматривают слизистую трахеи и бронхов. Особыми щипцами из подозрительных участков можно взять См. к занятиям № 1-8 - Частная патология маленькие куски тканей для биопсии. Используют бронхоскопию для диагностики внутрипросветных опухолей бронхов, эрозий и язв слизистой бронхов, для извлечения посторонних тел, удаления полипов, исцеления бронхоэктазов и центрально расположенных абсцессов. В этих См. к занятиям № 1-8 - Частная патология случаях через бронхоскоп сначала отсасывают гнойную мокроту, а потом вводят в просвет бронхов либо полость лекарства.

Торакоскопия делается особым прибором – торакоскопом, применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения См. к занятиям № 1-8 - Частная патология плевральных спаек и других целительных процедур.

Дыхательная дефицитность – патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание обычного газового состава крови либо оно получается из-за напряжения компенсаторных устройств наружного дыхания.

Клинически дыхательная дефицитность См. к занятиям № 1-8 - Частная патология проявляется одышкой, диффузным цианозом, а в поздней стадии присоединяются явления правожелудочковой дефицитности. 1-ые признаки дыхательной дефицитности появляются в виде неадекватных конфигураций вентиляции (тахипноэ, повышение МОД при маленькой физической нагрузке, уменьшение МВЛ, понижение См. к занятиям № 1-8 - Частная патология коэффициента использования кислорода). В следующем изменяется механика дыхания, в работу врубается вспомогательная дыхательная мускулатура. Когда организм исчерпывает свои компенсаторные способности, развивается гипоксемия и гиперкапния. В крови и тканях скапливаются См. к занятиям № 1-8 - Частная патология недоокисленные продукты клеточного метаболизма (молочная кислота и др.), которые раздражают дыхательный центр и приводят к возникновению одышки. В ответ на недостаточную вентиляцию легких и альвеолярную гипоксию развивается легочная гипертензия (рефлекс Эйлера-Лильестранда), что приводит См. к занятиям № 1-8 - Частная патология к повышению нагрузки на правый желудочек и формированию легочного сердца. При развитии правожелудочковой дефицитности появляются застойные явления в большенном круге кровообращения.

Степени дыхательной дефицитности определяют по систематизации А.Г. Дембо:

I степень – одышка См. к занятиям № 1-8 - Частная патология появляется только при значимой либо умеренной физической нагрузке;

II степень – одышка при малозначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы врубаются и в состоянии покоя;

III степень – одышка и цианоз в покое.

^ План См. к занятиям № 1-8 - Частная патология самостоятельной работы:

Провести анализ спирограмм и ценить состояние функции наружного дыхания у нездоровых с разными видами вентиляционных нарушений, выявить признаки обструктивных и рестриктивных нарушений. Без помощи других провести спирометрию при помощи водяного спирографа См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и пневмотахометрию, оценить приобретенные результаты. Провести сравнительный анализ обычной рентгенограммы и рентгенограммы с разными патологическими переменами: (инфильтрация, увеличение воздушности легочных полей, наличие полостей в легочной ткани, экссудат в плевральной полости).

^ Контрольные задания См. к занятиям № 1-8 - Частная патология:

  1. По данным компьютерной спирографии у хворого выявлены последующие данные: разница меж ЖЕЛ и ФЖЕЛ – 500 мл, ФЖЕЛ – 60% от нормы, ОФВ1/ФЖЕЛ – 63% от нормы, понижение ПОС и МОС 75. Какие нарушения вентиляции у См. к занятиям № 1-8 - Частная патология данного хворого?

  2. У хворого выявлены последующие данные: ДО – 70% от нормы, ЖЕЛ – 54% от нормы, понижение РО вд. О каком типе вентиляционных нарушений речь идет?

  3. Как поменяются характеристики вентиляции у хворого с обструктивным бронхитом См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, осложненным эмфиземой легких?

  4. У хворого жалобы на увеличение температуры до фебрильных цифр, кашель с заржавелой мокротой, боли в грудной клеточке справа на высоте вдоха. Рентгенологически определяется средней интенсивности негомогенное затемнение нижней толики правого легкого См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Какой диагноз можно поставить данному нездоровому?

^ Оснащение, средства наглядности:

Спирограммы, рентгенограммы, флюорограммы в норме и патологии.

Литература:

Основная:

  1. Пропедевтика внутренних заболеваний (под ред. Гребенева А.Л. и др.) Москва, «Медицина См. к занятиям № 1-8 - Частная патология», 2002

  2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних заболеваний в вопросах и ответах. Москва, 2003

  3. Лекция по теме занятия

Дополнительная:

  1. Внутренние заболевания (под редакцией Г.И. Бурчинского), Киев, «Вища школа», 1987


Занятие 11.

Тема: Острые пневмонии. Плевриты См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, патогенез, систематизацию, клинические проявления и исцеление пневмонии и плевритов; уметь: выявлять клинические симптомы пневмонии и плевритов у нездоровых; быть осведомленным: с дополнительными способами исследования при пневмонии См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и плевритах.

^ Вопросы для теоретической подготовки: Определение понятия пневмония. Систематизация пневмоний. Крупозная пневмония: этиология, патогенез, патанатомия. Клиника, конкретные данные по стадиям заболевания, данные дополнительных исследовательских работ, варианты течения и отягощения. Очаговые пневмонии: бронхопневмония См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, гриппозная, микоплазменная, стафилококковая, стрептококковая, фридлендеровская, вызванная синегнойной палочкой, хламидийная, легионеллезная. Особенности поликлиники очаговых пневмоний. Исцеление и профилактика пневмоний. Систематизация плевритов. Симптомы сухого и экссудативного плеврита.

Содержание.

Пневмонии - это группа разных по этиологии См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных болезней легких с преимущественым вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и неотклонимым наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Систематизация (Молчанов и др., 1962)

По этиологии:

- бактериальные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология,

- вирусные,

- обусловленные воздействием хим и физических причин,

- смешанные.

По клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозные,

- интерстициальные,

- смешанные.

По течению:

- острые,

- затяжные.

По условиям появления различают пневмонии:

- внебольничные,

- внутрибольничные (нозокамиальные, появляются через 48 часов пребывания в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология

стационаре),

- аспирационные,

- пневмонии у нездоровых с томными недостатками иммунитета.

Существует зависимость меж условием возниковения пневмоний и их этиологией. Так, внебольничные почаще являются стрептококковыми, микоплазменными, хламидийными, стафилококковыми, пневмококковыми; внутрибольничные - вызваны грамотрицательной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология микрофлорой, синегнойной палочкой; аспирационные - вызваны грамотрицательной микрофлорой; пневмонии у нездоровых с иммунодефицитом почаще являются цитомегаловирусными, грибковыми.

Пути проникания микробов в легкие - бронхогенный, лимфогенный, гематогенный, конкретно из инфицированного участка примыкающей ткани. Причины риска См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в развитии пневмоний: возрастные(болеют более часто малыши и пенсионеры), курение, приобретенные заболевания внутренних органов, иммунодефицит, контакт с птицами, мышами, другими животными, путешествия, переохлаждение.

Крупозная пневмония. Обще острое заразное болезнь, при котором воспалительный процесс См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в легком характеризуеся экссудатом, богатым фибрином, поражается целая толика легкого. Для заболевания типично повторяющееся течение как со стороны клинических, так и патологоанатомических проявлений.

Этиология: стафилококк, стрептококк, катаральный микрококк, пневмококк.

Патогенез: для появления крупозной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология пневмонии нужна подготовительная сенсибилизация организма.

Патологическая анатомия описана Лаэннеком в 1819 г. Он выделил 4 стадии заболевания: стадию гиперемии, стадию красноватого и сероватого опеченения и стадию разрешения.

Клиника. Начало заболевания острое. Появлется озноб, высочайшая См. к занятиям № 1-8 - Частная патология температура, боли в грудной клеточке на стороне поражения, сухой кашель, через 1-3 денька - "заржавелая" мокрота. потом слизисто-гнойная (в период разрешения заболевания).

Конкретные данные: общее состояние тяжелое. Принужденное положение на См. к занятиям № 1-8 - Частная патология нездоровом боку, одышка. Соответствующие конфигурации со стороны легких - пальпация, перкуссия, аускультация, - зависящие от медицинской стадии заболевания (прилив, опеченение, разрешение). В стадии прилива - голосовое дрожание немного ослаблено, перкуторно – притупленный тимпанит, аускультативно - исходная крепитация. В стадии См. к занятиям № 1-8 - Частная патология опеченения (красноватого и сероватого) - голосовое дрожание усилено, перкуторно - тупой звук, аускультативно - бронхиальное дыхание. В стадии разрешения - притупление перкуторного звука миниатюризируется, в неких участках прослушивается бронхиальное дыхание, могут быть мелкопузырчатые хрипы, возникает См. к занятиям № 1-8 - Частная патология крепитация разрешения. На всех стадиях заболевания может выслушиваться шум трения плевры. Наблюдаются конфигурации сердечно-сосудистой системы - тахикардия, понижение кровяного давления, вероятен отек легких. Обычно, имеет место поражение нервной системы: мигрени, нарушение сна, сознания, вероятен См. к занятиям № 1-8 - Частная патология абсурд. Органы пищеварения – аппетит отсутствует, язык сухой, может быть метеоризм (парез сосудов). Печень часто увеличена как проявление дефицитности кровообращения, токсического поражения ее.

Данные дополнительных исследовательских работ.

Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз См. к занятиям № 1-8 - Частная патология со сдвигом на лево. токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия, тромбопения, СОЭ ускорена.

Анализ мокроты: вязкая, стекловидная, содержит лейкоциты, модифицированные эритроциты.

Рентгеногогическое исследование: тень равномерной интенсивности.

Варианты течения определяются локализацией пневмонии (верхнедолевая, центральная), возрастом пациента См. к занятиям № 1-8 - Частная патология (детский, старый), наличием приобретенной интоксикации (алкоголизм).

Отягощения в течение крупозной пневмонии: карнификация, экссудативный либо гнойный плеврит, перикардит, миокардит и др.

Очаговые пневмонии. Полиэтиологичны. Морфологически - паренхиматозные, интерстициальные, смешанные.

Клиника в значимой мере определяется этиологией См. к занятиям № 1-8 - Частная патология заболевания. Более всераспространены бронхопневмонии, которые начинаются с бронхита (острого либо обострения приобретенного). Характеризуется постепенным началом, общими симптомами воспаления с поражением респираторного аппарата. Температура неверного типа, высочайшая температура не свойственна См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Одышка умеренная. Кашель с мокротой слизистой либо слизисто-гнойной в маленьком количестве. Боли в грудной клеточке не свойственны. Конкретные данные определяются симптомами бронхита, локализацией и обширностью очаговых инфильтратов. Более типично наличие хрипов См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сухих, мокроватых (признаки бронхита), вероятна крепитация.

^ Гриппозная пневмония. Вирусная либо вирусно-бактериальная, интерстициальная, геморрагическая. Выражена интоксикация, одышка, диффузный цианоз, обусловленные бронхитом. Особенности поликлиники – наличие кровяной мокроты, поражение нервной системы (мозговых оболочек). Отягощения – карнификация, абсцесс См. к занятиям № 1-8 - Частная патология легкого, гангрена, приобретенная пневмония.

^ Микоплазменная пневмония. Интерстициальная, паренхиматозная. Начало постепенное. Продромальный период 2-3 денька, характеризуется катаральными явлениями. Клинические симптомы малы: сухой кашель, кожные высыпания, рецидивирующее течение, сезонность заболевания. В анализе крови конфигураций нет См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Финал – фиброз, карнификация.

^ Стафилококковая пневмония. Течение пневмонии – острое, подострое. Особенности поликлиники: выражена интоксикация, озноб, одышка. Склонность к абсцедированию. В анализе крови – высочайшая СОЭ.

^ Стрептококковая пневмония по течению и осложнениям подобна стафилококковой См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Фридлендеровская пневмония вызывается грамотрицательной микрофлорой, наблюдается у ослабленных интеркурентными болезнями нездоровых, у алкоголиков. Характеризуется томным течением, выраженной интоксикацией, склонностью к абсцедированию.

^ Внутрибольничная пневмония, вызванная синегнойной палочкой. Источник инфекции – медперсонал. Характеризуется затяжным течением, склонностью к См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронхообструкции. Интоксикация малозначительна.

^ Хламидийная пневмония. Характерен эпидемиологический анамнез – контакт с ломашней птицей. Наблюдаются семейные либо групповые вспышки заболевания. Клиника – острое начало, выраженная интоксикация, не соответственная степени поражения дыхательных путей. В беспристрастных См. к занятиям № 1-8 - Частная патология данных характен минимуму конфигураций над легкими. В анализе крови – лейкопения, палочкоядерный сдвиг, существенно ускорено СОЭ. Рентгенологически выявляется очаговая либо очагово-сливная инфильтрация легочной ткани.

^ Легионеллезная пневмония. Характерен эпидемиологический анамнез – появляется в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология замкнутых коллективах, занятых на строй и земельных работах, имевших долгий контакт с кондюками, увлажнителями воздуха. Свойственны групповые вспышки с резким подъемом температуры. Начало заболевания острое, выражена одышка, сухой кашель, плевральные боли, преходящая диарея, нарушение См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сознания, миалгии, артралгии. В легких – мокроватые хрипы, шум трения плевры. В анализе крови – лимфопения, умеренный лейкоцитоз, высочайшая СОЭ. Рентгенологически – долевое поражение, инфильтрация сохраняется продолжительно. Отягощения: плеврит, спонтанный пневмоторакс, нередко поражаются почки.

^ Исцеление См. к занятиям № 1-8 - Частная патология острых пневмоний: постельный режим, отлично проветриваемое помещение, легкоусвояемая диета.

Медикаментозная терапия: лекарства с учетом вероятной этиологии (сумамед, вампилокс и др.); сердечно-сосудистые средства, симптоматические препараты, в том числе противокашлевые либо См. к занятиям № 1-8 - Частная патология муколитики, витамины, физиопроцедуры, ЛФК на 2-й денек после нормализации температуры.

Профилактика пневмоний: профилактика ОРЗ, настоящее исцеление ОРЗ, общеукрепляющие мероприятия.

ПЛЕВРИТ – это заразный либо асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся См. к занятиям № 1-8 - Частная патология образованием на их поверхности фибринозных наложений и (либо) скоплением в плевральной полости водянистого (серозного, гнойного, геморрагического, хиллезного и др.) экссудата.

Плевриты могут быть первичными и вторичными. Зависимо от наличия либо отсутствия выпота в плевральной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология полости делятся на сухие и экссудативные.

В подавляющем большинстве случаев плеврит является вторичным процессом. Еще в XIX веке французский клиницист Лассег увидел, что «плеврит – это не есть болезнь плевры».

Более частыми причинами См. к занятиям № 1-8 - Частная патология плевритов являются : зараза (микобактерии туберкулеза, пневмококки, грамотрицательные бактерии); злокачественные новообразования и лимфомы; аллергические, травматические, хим и физические агенты; диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология др.

Сухой плеврит – это воспаление плевральных листков с образованием на их фибринозного налета и малой продукцией воды.

Сухой плеврит является реакцией плевры на основное болезнь – крупозную либо очаговую пневмонию, туберкулез, бывает См. к занятиям № 1-8 - Частная патология при ревматизме, уремии. Клиническая картина сухого плеврита обоснована как своей симптоматикой, так и симптомами того заболевания, на фоне которого развился плеврит.

Главным клиническим симптомом является соответствующая боль в грудной клеточке, нарастающая См. к занятиям № 1-8 - Частная патология на высоте вдоха и при кашле. Кашель сухой, температура увеличивается до фебрильных цифр, наблюдаются симптомы интоксикации. Нездоровой занимает принужденное положение на нездоровом боку, при осмотре пораженная половина отстает в акте дыхания, перкуторно – конфигураций нет, аускультативно См. к занятиям № 1-8 - Частная патология выслушивается шум трения плевры. На рентгенограмме конфигурации отсутствуют. Сухой плеврит рассматривают как начало экссудативного плеврита. Если выпота нет, то через 3-5 дней физикальная картина нормализуется.

Исцеление должно быть всеохватывающим, направленным на ликвидацию См. к занятиям № 1-8 - Частная патология основного заболевания. Симптоматическая терапия содержит в себе анальгетики, нестероидные антивосполительные препараты, десенсибилизирующие противокашлевые и жаропонижающие средства.

Экссудативный плеврит – это воспаление плевральных листков с скоплением в плевральной полости воды (экссудата либо транссудата). Плевральный См. к занятиям № 1-8 - Частная патология выпот, в каком концентрация белка более 3 г/л – экссудат, наименее – транссудат.

Экссудативный плеврит – вторичное болезнь, которое может развиться на фоне пневмонии, туберкулеза, рака легкого, абсцесса, гангрены легкого, ревматизме, гломерулонефрите, амилоидозе, при См. к занятиям № 1-8 - Частная патология травме грудной клеточки.

Болезнь начинается остро с увеличения температуры, колющей боли в боку, сухого кашля (симптомы сухого плеврита). Через некоторое количество дней (по мере скопления плеврального выпота) боли слабеют, но наращивается одышка См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, общая слабость, кашель сохраняется длительно. Нередко нездоровой воспринимает принужденное положение на нездоровом боку. При осмотре грудной клеточки пораженная сторона увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония резко См. к занятиям № 1-8 - Частная патология ослаблены либо отсутствуют, перкуторно над экссудатом в нижних отделах определяется тупой перкуторный звук, верхняя граница тупости идет по полосы Дамуазо-Соколова. Аускультативно на месте тупости дыхание резко ослаблено либо не выслушивается, а над См. к занятиям № 1-8 - Частная патология границей экссудата нередко выслушивается бронхиальное дыхание. Рентгенологически отмечается затемнение, насыщенное книзу и сливающееся с диафрагмой. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Исцеление экссудативного плеврита содержит в себе исцеление основного заболевания и антивосполительную терапию (лекарства См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, кортикостероиды). При значимом количестве экссудата с диагностической и целебной целью показана плевральная пункция с неотклонимым цитологическим исследованием пунктата.

^ План самостоятельной работы:

У курируемого хворого собрать жалобы и анамнез. Произмести См. к занятиям № 1-8 - Частная патология осмотр и пальпацию грудной клеточки, выявить вероятные конфигурации. Провести топографическую и сравнительную перкуссию легких. Провести аускультацию легких и сердца. Оценить рентгенологические конфигурации и состояние функции наружного дыхания по данным спирографии. Сконструировать диагноз, найти См. к занятиям № 1-8 - Частная патология степень дыхательной дефицитности.

^ Контрольные задания:

Испытания по теме занятия.

Оснащение, средства наглядности:

Рентгенограммы, спирограммы, анализы крови и мокроты нездоровых с крупозной, очаговой пневмонией и экссудативным плевритом.

Литература:

Основная:

  1. Пропедевтика внутренних заболеваний (под См. к занятиям № 1-8 - Частная патология ред. Гребенева А.Л. и др.) Москва, «Медицина», 2002

  2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних заболеваний в вопросах и ответах. Москва, 2003

  3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Базы пульмонологии. Управление для докторов. Под ред См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. А.Н. Кокосова. М., 1976. с.91-131

  1. Управление по пульмонологии. Под редакцией Н.В. Путова, Т.Б. Федосеева, Л., 1978, с. 294-318.



Занятие 12.

Тема: Острые и приобретенные бронхиты. Роль профессиональ-

ных причин в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология их развитии. Бронхиты неосложненные и осложненные. Нагноительные заболевания легких и бронхов. Эмфизема легких. Приобретенная пневмония.

Учебное время: 2 часа.

^ Цель занятия: знать: симптомы острого и приобретенного бронхитов, абсцесса легких, бронхоэктазов, эмфиземы, приобретенной пневмонии; уметь: быть См. к занятиям № 1-8 - Частная патология осведомленным: с данными дополнительных исследовательских работ и принципами исцеления при этих заболеваниях.

^ Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие, этиология, клиника, отягощения и исцеление бронхита. Приобретенные бронхиты: этиология, роль проф причин в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология появлении приобретенных бронхитов, систематизация, клиника, отягощения, принципы исцеления и профилактика их. Вторичные бронхоэктазии, абсцесс легких: этиология, клиника, исцеление. Эмфизема легких, понятие, главные предпосылки, симптомы. Понятие о приобретенной пневмонии, этиология, клиника, отягощения, исцеление.

Содержание:

Бронхит – воспаление См. к занятиям № 1-8 - Частная патология слизистой бронхов, возникающее под воздействием провоцирующих причин на фоне понижения защитных сил организма. Он может быть как первичным, так и вторичным, развившимся на фоне заразного поражения верхних дыхательных путей.

Этиология и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология патогенез. Бронхит может развиться при острых заразных заболеваниях (гриппе, коклюше дифтерии); при активизации сапрофитной микрофлоры, повсевременно находящихся в верхних дыхательных путях (пневмококков Френкеля, пневмобацилл Фридлендера, стрептококков, стафилококков и др.); вследствие См. к занятиям № 1-8 - Частная патология переохлаждения; при вдыхании паров хим веществ (кислот, формалина и др.); при воздействии экзогенных аллергентов.

Патоморфология. Сначала заболевания появляется гиперемия и набухание слизистой бронхов с выраженной гиперсекрецией слизи, диапедезом эритроцитов и лейкоцитов. В более томных случаях См. к занятиям № 1-8 - Частная патология наступает десквамация эпителия с образованием эрозий и язв, а местами – распространение воспаления на подслизистый и мышечный слой стены бронхов и перибронхиальную интерстициальную ткань.

По степени выраженности воспалительного процесса различают бронхиты катаральные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология слизисто-гнойные, гнойные, фиброзные и геморрагические; по распространенности воспаления – очаговые и диффузные.

Клиническая картина. Болезнь начинается, обычно, остро. Время от времени ему предшествуют симптомы острого респираторного заболевания. Жалобы на саднение в горле См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, за грудиной, охриплость голоса, кашель (сначала сухой, потом со небогатой, вязкой слизисто-гнойной мокротой), слабость, потливость. Температура тела подымается почаще до субфебрильных цифр, время от времени остается обычной. При вовлечение в воспалительный См. к занятиям № 1-8 - Частная патология процесс маленьких бронхов и бронхиол возникает экспираторная одышка. При физикальном исследовании легких перкуторный звук обычно не изменен, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные сухие и мокроватые хрипы. При повышении температуры См. к занятиям № 1-8 - Частная патология вероятна тахикардия. Признаки заболевания обычно исчезают к концу первой недели. У на физическом уровне ослабленных лиц болезнь может продолжаться до 3-4 недель либо осложниться очаговой пневмонией.

Дополнительные исследования. В крови определяется лейкоцитоз См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и ускорение СОЭ. При вовлечении дистальных бронхов – обструктивные нарушения вентиляции.

Исцеление. Назначают лекарства широкого диапазона деяния, сульфаниламиды, препараты для вывода мокроты, муколитики, бронходилятаторы, банки, горчичники (при обычной температуре), обильное щелочное питье.

Приобретенный бронхит См. к занятиям № 1-8 - Частная патология (ХБ) – диффузное, обычно прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное долгим раздражением воздухоносных путей разными вредными агентами, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими переменами в более глубочайших слоях бронхиальной стены См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очищающей функции бронхов, что проявляется неизменным либо временами возникающим кашлем с отделением мокроты, а при поражении маленьких бронхов – одышкой, не связанной с другими бронхолегочными процессами либо См. к занятиям № 1-8 - Частная патология поражением других органов и систем организма. Продолжительность заболевания более 3-х месяцев в протяжении 2-ух лет.

Приобретенный бронхит – одно из часто встречающихся болезней органов дыхания (по неким данным заболеваемость в разных странах составляет от 10% до 40%), возникающее См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в большей степени в среднем возрасте (40-50 лет); у парней встречается в 2-3 раза почаще, чем у дам.

Этиология: В развитии ХБ имеют значение самые различные причины: зараза (вирус гриппа, стрептококки пневмонии, стафиллококки и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология др.), курение, томная прирожденная дефицитность альфа-1-антитрипсина, долгое воздействие неких физических и хим причин (пыль, хлор, пары хлора, горюче-смазочных материалов, кислот). К проф факторам риска ХБ относятся: работа в шахтах См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, на металлургических предприятиях, обработка лесоматериалов и бумаги, контакт с горюче-смазочными и строительно-цементными материалами, кадмием, кремнием, продуктами переработки зерна в сельском хозяйстве.

Не считая того, имеется огромное количество предрасполагающих причин риска ХБ См. к занятиям № 1-8 - Частная патология: загрязнение воздуха, пассивное курение, нередкие респираторные вирусные инфекции, гиперреактивность бронхов (при обструктивном бронхите), воздействие радионуклидов, маленький вес при рождении, недостаток аскорбиновой кислоты, семейные и генетические причины (группа крови А(II См. к занятиям № 1-8 - Частная патология), отсутствие IgA и др.)

Патогенез: Под воздействием вышеуказанных причин у нездоровых развивается хроническое воспаление, появляется гипертрофия бронхиальных желез слизистой оболочки. В предстоящем гипертрофические конфигурации перебегают в атрофические и процесс распространяется на все слои См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронхов, что приводит к ее утолщению, вследствие чего бронхи деформируются и местами расширяются, формируются бронхоэктазы. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется на маленькие бронхи с развитием гиперплазии бокаловидных клеток, образованием слизистых пробок, отеком См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и воспалительной инфильтрацией слизистого и подслизистого слоев. С течением времени наступает гипертрофия гладкомышечных клеток, формируется перибронхиальный фиброз. При всем этом происходит не только лишь нарушение функции эпителиальных клеток, да и альвеолярных См. к занятиям № 1-8 - Частная патология макрофагов, которые выделяют хемотоксический фактор с привлечением огромного числа нейтрофилов. Нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в лишнем количестве выделяют эластазу и другие протеолитические ферменты, также миелопароксидазу и оксиданты, которые повреждают клеточки паренхимы легких См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и инактивируют ингибиторы протеаз, что приводит к развитию обструктивной эмфиземы легких. Приобретенный обструктивный бронхит и эмфизема легких развиваются сразу и фактически всегда сопутствуют друг дружке. Развитие эмфиземы приводит к редукции См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сосудистой сети и возникновению неспособных к газообмену участков легочной ткани. В итоге этого появляются выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, гипоксемия и гиперкапния. Эти расстройства вентиляции и газообмена могут компенсироваться усилением работы дыхательной мускулатуры и создавать См. к занятиям № 1-8 - Частная патология грешный круг, обусловливающий вялость дыхательных мускул и прогрессирующую дыхательную дефицитность, прямо за которой развивается легочная гипертензия, формируется легочное сердечко, а при декомпенсации – правожелудочковая дефицитность. В развитии бронхообструкции значительную роль играет См. к занятиям № 1-8 - Частная патология вегетативный (адренергический) дисбаланс, но он является не единственной предпосылкой нарушения тонуса бронхиального дерева. Нарушения тонуса симпатической и парасимпатической систем могут быть связаны с конфигурацией соотношения адрено- и холинорецепторов в пользу доминирования холинергических структур. Стимуляция См. к занятиям № 1-8 - Частная патология холинергических рецепторов приводит к увеличению активности тучных клеток с усилением их дегрануляции и выбросом медиаторов воспаления. Воспалительные конфигурации в бронхах изменяют нормальную чувствительность рецепторных окончаний к действию обыденных физиологических стимулов См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и приводят к формированию бронхиальной гиперреактивности, сопровождающейся развитием бронхоспазма, отека и гиперсекреции, которые являются важными составляющими патогенеза приобретенного обструктивного бронхита (ХОБ).

Патоморфология: Конфигурации в бронхах отличаются разнообразием и почти во всем зависят от См. к занятиям № 1-8 - Частная патология нрава воспалительного процесса (катаральный, гнойный, деструктивный) и длительностью заболевания. Сначала слизистая бронхов гиперемирована, синюшна, местами буровато-серая, с явлениями гипертрофии. Слизистые железы, расположенные в подслизистом слое, в состоянии многофункциональной гиперплазии и гипертрофии. В См. к занятиям № 1-8 - Частная патология предстоящем происходят атрофические конфигурации слизистой, а именно атрофия реснитчатых клеток, что усугубляет дренажную функцию бронхов. Процесс захватывает все слои бронхиальной стены, вследствие неравномерного разрастания соединительной ткани происходит деформация и местами расширение бронхов См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. При обструктивном бронхите в процесс вовлечены и маленькие бронхи с гиперплазией бокаловидных клеток, отеком стены бронха и образованием слизистых пробок. Все это приводит к сужению просвета маленьких бронхов и следующему См. к занятиям № 1-8 - Частная патология развитию эмфиземы.

Систематизация приобретенного бронхита (1993г.)

1. По нраву воспалительного процесса:

катаральный;

гнойный

2. По особенностям многофункционального состояния:

обструктивный;

необструктивный

3. По фазе заболевания:

обострение;

ремиссия.

Клиническая картина находится в зависимости от формы бронхита и наличия осложнений См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Более частым и неизменным симптомом является кашель с отделением слизистой, слизисто-гнойной либо гнойной мокроты, который обычно может появляться в прохладную и сырую погоду. У курильщиков кашель с мокротой обычно появляется по См. к занятиям № 1-8 - Частная патология утрам, а в течение денька кашель сухой. Температура тела обычно обычная, но в период обострения может быть субфебрильной. Главным симптомом обструктивного бронхита, не считая кашля, является одышка. Сначала она носит экспираторный нрав, а по мере См. к занятиям № 1-8 - Частная патология прогрессирования заболевания и развития эмфиземы легких становится смешанной.

Физикальные данные при необструктивном бронхите очень небогатые. Над легкими перкуторно определяется ясный легочной звук, аускультативно дыхание жесткое, в период обострения выслушиваются сухие (низкотональные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология) либо мокроватые хрипы. При обструктивном бронхите физикальные данные обоснованы в главном сопутствующей эмфиземой легких. При осмотре время от времени определяется диффузный цианоз, над легкими перкуторно коробочный звук, повышение границ легких и ограничение подвижности См. к занятиям № 1-8 - Частная патология легочного края. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие, в главном свистящие, хрипы.

Данные лабораторных исследовательских работ крови и мочи в большинстве случаев без конфигураций. Время от времени отмечается равномерно См. к занятиям № 1-8 - Частная патология выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, а при наличии обструктивного бронхита с бронхоспастическим компонентом – нерезко выраженная эозинофилия. При развитии эмфиземы и дыхательной дефицитности – в крови компенсаторный эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, понижение СОЭ См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Рентгенологически может определяться усиление бронхолегочного рисунка, расширение и уплотнение корней легких, при развитии эмфиземы – увеличение воздушности легочных полей, низкое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной экскурсии.

Исследования функции наружного дыхания:

Спирография – при необструктивном См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронхите нарушений может не быть, при неосложненном обструктивном бронхите – понижение ФЖЕЛ, ОФВ1<80%, индекса Тиффно и ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, СОС25-75, СОС75-85 и МОС75, при развитии сопутствующей эмфиземы – понижение ЖЕЛ.

Пневмотахометрия – понижение большой скорости выдоха См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Исцеление при приобретенном бронхите должно быть всеохватывающим. Принципиально исключить контакты с наружными раздражающими факторами (курение, проф вредности), провести санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях. При обострении процесса (увеличении количества мокроты См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, повышении температуры тела) назначают лекарства широкого диапазона деяния. Более действенными являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, сумамед), фторхинолоны (офлоксацин, заноцин), композиция бета-лактамных лекарств с ингибиторами бета-лактамаз (ко-амоксициллин), вампилокс, сульфаниламиды. Для улучшения См. к занятиям № 1-8 - Частная патология дренажа бронхов назначают отхаркивающие средства (амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, бромгексин, мукалтин и др.). При обструктивном бронхите назначают 1) ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиума бромид (атровент), тиотропиума бромид (спирива)), 2) бета-2-агонисты недлинного и пролонгированного деяния (Беротек, сальбутамол См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, сальметерол), 3) комбинированные препараты (беродуал, комбивент), 4) метилксантины (эуфиллин, тэопек). При томном течении ХОБ с выраженной дыхательной дефицитностью показано предназначение кортикостероидов. В качестве вспомогательных способов можно назначать дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (амплипульс См. к занятиям № 1-8 - Частная патология на грудную клеточку, фонофорез с бронхолитиками, эндотрахеальные санации с вибрационным массажем, УФО и лазерное облучение зоны корней легких и др. В фазе ремиссии используют аэро-, гелиотерапию, талассотерапию в критериях климатотерапевтического курорта.

Приобретенный бронхит См. к занятиям № 1-8 - Частная патология может осложниться развитием вторичных бронхоэктазов- патологически расширенных бронхов, обусловленных деструкцией либо нарушением нервно-мышечного тонуса их стен вследствие воспаления, дистрофии, склероза либо гипоплазии структурных частей бронхов. Не считая приобретенного бронхита См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, предпосылкой бронхоэктазов может быть астма, туберкулез, неспецифический пневмофиброз, абсцесс легкого. Пусковым механизмом в развитии бронхоэктазов могут стать нарушение бронхиальной проходимости и воспаление бронхов. Локальный прогрессирующий, почаще гнойный бронхит приводит к изъязвлению стены См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронха и разрушению мышечного, эластического и хрящевого слоев. Бронхоэктазы заселяются клебсиелой, синегнойной палочкой либо золотящим стафилококком, поддерживающим эндобронхиальное нагноение. Морфологически различают цилиндрические, веретенообразные и мешотчатые бронхоэктазы. В ранешном периоде нездоровые сетуют на кашель с выделением См. к занятиям № 1-8 - Частная патология гнойной мокроты, время от времени с прожилками крови. Более обильно мокрота выделяется по утрам либо в определенном положении, содействующем наилучшему дренажу бронхов. Самочувствие усугубляется в прохладное и сырое время См. к занятиям № 1-8 - Частная патология года. При прогрессировании заболевания усиливается одышка, возникает кровохаркание, кашель становится более упрямым, возрастает количество мокроты, которая может получать вонючий нрав. Нездоровые теряют в весе, лицо становится одутловатым, типично изменение концевых фаланг пальцев См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в виде «барабанных палочек», отмечается акроцианоз, временами увеличивается температура тела (время от времени в виде «температурных свеч»). Аускультативно над легкими можно найти неравномерное, «мозаичное» дыхание, сухие и мокроватые хрипы. В лечении используют См. к занятиям № 1-8 - Частная патология лекарства, сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, эндобронхиальные санации. При ограниченных бронхоэктазах показано хирургическое исцеление.

Абсцесс легкого – гнойное расплавление легочной паренхимы с образованием одной либо нескольких полостей, окруженных воспалительным инфильтратом.

Этиология и патогенез. Абсцедирование может вызвать См. к занятиям № 1-8 - Частная патология различная микрофлора: стрептококки, стафилококки, сочетание фузобактерий и спирохет и др. В течении заболевания выделяют последующие стадии: инфильтрация, распад и образование полостей, прорыв и опорожнение абсцесса, заживление.

Патоморфология. Абсцессы почаще локализуются См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в правом легком и в нижних отделах, могут быть одиночными и множественными. Поверхность полости абсцесса неровная, покрыта грануляциями, часто содержит гной. Стена может быть узкой либо утолщенной, иметь нрав плотной фиброзной капсулы. Вокруг См. к занятиям № 1-8 - Частная патология капсулы – воспалительная инфильтрация.

По течению различают острый, затяжной и приобретенный абсцесс легкого.

Клиническая картина находится в зависимости от стадии абсцесса, площади поражения и его локализации. В период формирования абсцесса состояние хворого тяжелое: лихорадка, озноб См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, потливость, одышка. Кашель сначала сухой, потом истязающий, надсадный, часто сопровождается болью в грудной клеточке. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. Если очаг нагноения размещен глубоко, перкуторных и аускультативных конфигураций См. к занятиям № 1-8 - Частная патология может не быть. При периферическом расположении отмечается укорочение перкуторного звука, выслушивается жесткое либо бронхиальное дыхание. Прорыв абсцесса в бронх сопровождается выделением огромного количества гнойной вонючей мокроты с примесью крови (время от времени до 1 литра в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология день). Состояние хворого улучшается, понижается температура, уменьшаются явления интоксикации. При периферическом расположении абсцесса перкуторно притупленный звук сменяется тимпанитом (если полость огромных размеров), на фоне амфорического дыхания выслушиваются мокроватые хрипы. При прорыве абсцесса См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в плевральную полость развивается эмпиема плевры.

Дополнительные исследования. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (15-20 тыс.), повышение СОЭ до 50-60 мм/ч, диспротеинемия, увеличение количества фибриногена. Рентгенологически до вскрытия отмечается затемнение соответственно участку См. к занятиям № 1-8 - Частная патология инфильтрации, после вскрытия на фоне инфильтрации возникает полость, нередко с горизонтальным уровнем воды.

Исцеление. Назначают лекарства широкого диапазона деяния, сульфаниламиды, антиферментные препараты (контрикал) для ограничения зоны гнойного расплавления, дезинтоксикационную терапию См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, препараты для вывода мокроты, эндотрахеальные санации.

Эмфизема легких – анатомическая альтерация легких, характеризующаяся расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструктивными переменами альвеолярных стен.

Эмфизема легких обхватывает достаточно огромную группу населения, после 30 лет См. к занятиям № 1-8 - Частная патология находится у 30-40%, мужчины хворают в 2-3 раза почаще, чем дамы.

Этиология и патогенез. Эмфизема легких может быть первичной (развивается без предыдущих болезней легких) и вторичной (развивающейся на фоне обструктивных болезней легких). Причинами См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, приводящими к развитию эмфиземы легких, могут быть приобретенный обструктивный бронхит, астма, неполный обтурационный ателектаз, удаление части легкого, курение, проф причины (эмфизема у стеклодувов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, оперных певцов), деформация позвоночника См. к занятиям № 1-8 - Частная патология (кифосколиоз), прирожденная дефицитность 1-антитрипсина, приклонный возраст.

Патогенез эмфиземы легких остаются предметом обсуждений. В текущее время более признанной является протеазно-антипротеазная теория развития эмфиземы легких, согласно которой уменьшение антипротеазной либо повышение протеазной активности (либо См. к занятиям № 1-8 - Частная патология то и другое совместно), ведет к разрушению эластических волокон соединительнотканного остова легких. Главными источниками протеаз и эластаз в легких являются альвеолярные макрофаги и нейтрофилы. Относительному повышению эластазной активности содействует сигаретный дым См. к занятиям № 1-8 - Частная патология за счет притока в легкие нейтрофилов и окисления эндогенных антипротеаз. Недостающая активность антипротеаз может быть также обоснована прирожденной дефицитностью 1-антитрипсина, понижением синтеза 1-антипротеазы в печени либо инактивации этого белка вследствие оксидации.

Патоморфология: При эмфиземе См. к занятиям № 1-8 - Частная патология легкие увеличены в объеме, при перерезке бронхов и вскрытии полостей плевры не спадаются. При микроскопичном исследовании отмечается истончение альвеолярных перегородок, точной границы меж примыкающими альвеолами нет. Они соединяются вместе, время См. к занятиям № 1-8 - Частная патология от времени образуя воздушные полости (буллы). При периферическом расположении полостей вероятен их разрыв с появлением спонтанного пневмоторакса. Эластические волокна резко истончены и подвергаются распаду. Отмечается запустевание легочных кровеносных капилляров и заращение лимфатических сосудов См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Сразу можно найти явления приобретенного бронхита, бронхоэктазы, пневмосклероз. Конфигурации сосудов легких приводят к легочной гипертензии, вызывают гипертрофию и расширение правых отделов сердца.

Все формы эмфиземы легких можно поделить на две огромные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология группы: необструктивные и обструктивные.

К необструктивным относятся:

- компенсаторная (викарная) эмфизема - развивается при уменьшении количества функционирующих альвеол вследствие или локального поражения паренхимы легких (туберкулез, долевая пневмония), или удалении части легкого;

- старческая эмфизема - развивается См. к занятиям № 1-8 - Частная патология вследствие частичной атрофии легочной ткани.

К обструктивным относятся:

Клиническая картина обоснована симптомокомплексами завышенной воздушности легких, дыхательной и сердечной дефицитности. Главным симптомом эмфиземы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология является одышка (экспираторная либо смешанная) и завышенная утомляемость. Сначала одышка возникает только при физической нагрузке, в следующем усиливается и становится неизменной. При наличии сопутствующего обструктивного бронхита нездоровых волнует кашель, почаще См. к занятиям № 1-8 - Частная патология приступообразный. Мокрота небогатая, время от времени вязкая, отделяется с трудом. Внешний облик хворого достаточно типичен: грудная клеточка расширена, в особенности в нижних отделах (бочкообразная). Плечи приподняты, часто наблюдается умеренный кифоз. Межреберные промежутки широкие, ребра размещены См. к занятиям № 1-8 - Частная патология горизонтально, эпигастральный угол обширно развернут, над- и подключичные ямки сглажены или выбухают. В акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. На выдохе нездоровые прикрывают рот и раздувают щеки (пыхтение). При выраженной эмфиземе наблюдается См. к занятиям № 1-8 - Частная патология теплый диффузный цианоз с багряным цветом, мускулы шейки гипертрофируются, набухают шейные вены. У нездоровых понижается масса тела, что разъясняется доминированием катаболических процессов, которые приемущественно затрагивают альвеолы и в наименьшей степени другие См. к занятиям № 1-8 - Частная патология ткани. Грудная клеточка ригидна. Перкуторно сначала определяется ограничение подвижности нижнего края легких, в следующем нижняя граница сдвигается вниз. Перкуторный звук с коробочным цветом. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, время от времени См. к занятиям № 1-8 - Частная патология с удлиненным выдохом, сопровождающееся свистящими хрипами. Границы сердца время от времени расширены на право, абсолютная тупость не определяется. Тоны ослаблены, выслушивается акцент II тона над легочным стволом. Печень выступает из-под реберной дуги См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сначала вследствие низкого стояния диафрагмы, потом из-за присоединения правожелудочковой дефицитности.

Дополнительные способы исследования. В периферической крови определяется компенсаторный эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, понижение СОЭ. При первичной эмфиземе в сыворотке крови См. к занятиям № 1-8 - Частная патология определяется стойкое понижение 1-антитрипсина.

При исследовании функции наружного дыхания определяется повышение остаточного объема легких, понижение ЖЕЛ, РОвд и ФЖЕЛ. Для обструктивной эмфиземы свойственны также понижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Рентгенологически определяется завышенная воздушность легочных полей См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, обеднение легочного рисунка, низкое размещение диафрагмы и ограничение ее дыхательной экскурсии.

На ЭКГ наблюдается отклонение электронной оси на право, повышение зубца Р во II и III стандартных отведениях.

Исцеление. Полное исцеление См. к занятиям № 1-8 - Частная патология эмфиземы легких нереально в связи с ее непреклонно прогрессирующим течением и необратимостью структурных конфигураций легочной ткани. Потому исцеление ориентировано на борьбу с главным болезнью, вызвавшем эмфизему, и на профилактику осложнений (легочного См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сердца, дыхательной дефицитности). При обструктивной эмфиземе целенаправлено предназначение бронхорасширяющих препаратов (эуфиллин, симпатомиметики, холинолитики), отхаркивающих средств (амброксол, бромгексин, мукалтин).

Для профилактики развития легочного сердца показано предназначение средств, уменьшающих легочную гипертензию (ингибиторы АПФ (каптоприл См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, эналаприл), антагонисты кальция (коринфар, фенигидин), милдронат). При обострении сопутствующего бронхита время от времени целенаправлено предназначение лекарств. Показаны также эндотрахеальные санации бронхиального дерева и дыхательная гимнастика, укрепляющая дыхательную мускулатуру и обеспечивающая настоящий выдох. Для См. к занятиям № 1-8 - Частная патология корректировки гипоксемии показаны курсы оксигенотерапии способом прерывающейся ингаляции 30%-ной концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе. При сердечной дефицитности назначают симптоматическое исцеление (мочегонные, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды). При буллезной эмфиземе показано хирургическое исцеление.

Профилактика эмфиземы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология легких заключается в своевременной диагностике и лечении приобретенных болезней бронхов и легких. Нужен отказ от курения, принципиальное значение имеет санация носоглотки. Если болезнь связано с проф факторами нужно рациональное трудоустройство.

Приобретенная пневмония См. к занятиям № 1-8 - Частная патология – следствие неразрешившейся острой пневмонии и представляет собой хроническое, локализованное, склонное к рецидивированию воспаление заразной этиологии, поражающее все структурные элементы бронхолегочной системы и вследствие этого характеризующееся полиморфизмом патологического субстрата и поликлиники.

Приобретенная См. к занятиям № 1-8 - Частная патология пневмония протекает в 2-ух формах - в виде очагового легочного фиброза с бронхоэктазами либо без их.

^ Оснащение и средства наглядности:

Рентгенограммы нездоровых приобретенным бронхитом, эмфиземой, абсцессом; спирограммы

нездоровых с ХОБ, эмфиземой; ЭКГ нездоровых с См. к занятиям № 1-8 - Частная патология легочным сердечком.

^ План самостоятельной работы:

У курируемого хворого собрать жалобы и анамнез, повышенное внимание направить на проф причины. Провести наружный осмотр, оценить форму грудной клеточки и цвет кожных покровов См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Провести пальпацию, топографическую и сравнительную перкуссию легких, экскурсионную поездку нижнего края и аускультацию легких. Сконструировать диагноз, найти степень дыхательной дефицитности. Найти границы относительной и абсолютной сердечной тупости, аускультацию сердца. Выявить признаки легочного сердца, найти стадию См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сердечной дефицитности.

^ Контрольные задания:

  1. У хворого жалобы на кашель, в большей степени по утрам, с отхождением гнойной мокроты до 30-40 мл. Мокрота лучше отходит в положении на левом боку. Пальпаторно и перкуторно конфигураций См. к занятиям № 1-8 - Частная патология не выявлено. Аускультативно в легких жесткое дыхание, справа в нижних отделах мокроватые мелко- и среднепузырчатые хрипы. Каковой предположительный диагноз? Какие инструментальные исследования нужно провести для уточнения диагноза?

  2. У хворого рентгенологически справа в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология проекции средней толики на фоне инфильтрации определяется периферически расположенная полость с четкими границами (поперечником 2 см) и горизонтальным уровнем воды. Сформулируйте диагноз. Какие жалобы и физикальные данные можно выявить у хворого?

  3. Какие физикальные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология данные можно найти у хворого с приобретенным обструктивным бронхитом, осложненным эмфиземой легких?

Литература:

Основная:

  1. Пропедевтика внутренних заболеваний (под ред. Гребенева А.Л. и др.) Москва, «Медицина», 2002

  2. Яворский О.Г., Ющик См. к занятиям № 1-8 - Частная патология Л.В. Пропедевтика внутренних заболеваний в вопросах и ответах. Москва, 2003

  3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

  1. Внутренние заболевания (под редакцией Г.И. Бурчинского), Киев, «Вища школа», 1987

  2. Милькаманович В.К. Диагностика и исцеление См. к занятиям № 1-8 - Частная патология заболеваний органов дыхания. Минск. ООО «Полифакт-Альфа», 1997


Занятие 13.

Тема: РАК ЛЁГКОГО.

^ Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: определение, этиологию, патогенез и систематизацию рака лёгкого; уметь: распознавать клинические симптомы рака лёгкого; быть См. к занятиям № 1-8 - Частная патология осведомленным: с диагностикой и исцелением рака лёгкого.

^ Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие о первичном и вторичном раке лёгких. Этиология, патогенез и систематизация первичного рака лёгких. Клиника рака лёгких: ранешние симптомы; местные симптомы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология; симптомы, обусловленные врастанием опухоли в примыкающие органы, метастазированием в отдельные органы, кости; симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм. Данные дополнительных способов исследования. Исцеление и профилактика рака лёгких.

Содержание:

Первичный рак лёгкого – злокачественная опухоль См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез (95% случаев), из эпителия альвеол (5% случаев). Вторичный рак лёгкого – это метастазирование опухоли в лёгкие при наличии первичного очага в других органах. Во всех См. к занятиям № 1-8 - Частная патология экономически продвинутых странах неувязка рака лёгкого представляет одну из более принципиальных и сложных в онкологии. Это обосновано неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью исцеления. Рак лёгкого См. к занятиям № 1-8 - Частная патология раз- вивается в большей степени у парней в возрасте старше 40 лет, почти всегда – у обитателей больших промышленных центров, также у лиц, продолжительно и много курящих. Пик заболеваемости приходится на возрастную См. к занятиям № 1-8 - Частная патология группу 55-65 лет. Рак лёгкого занимает у парней 1-ое место посреди обстоятельств погибели от злокачественных новообразований. К моменту установления диагноза только у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% нездоровых в процесс вовлечены регионарные лимфатические См. к занятиям № 1-8 - Частная патология узлы, а 55% имеются далённые метастазы. Болезнь представляет собой общемедицинскую делему и характеризуется в целом неблагоприятным прогнозом.

^ Этиология и патогенез.

Причины риска:

1. Табакокурение. Одним из более канцерогенных веществ в составе табачного дыма См. к занятиям № 1-8 - Частная патология считают бензопирен.

2. Промышленное и атмосферное загрязнение (фабрики, движки внутреннего сгорания, металлургическая и хим индустрия, создание удобрений, газовая индустрия и др.)

3. Проф вредности: заболеваемость выше посреди рабочих, занятых на производстве асбеста, соединений хрома См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, по чистке никеля, также добыче и переработке урановых руд.

4. Приобретенные заболевания лёгких: приобретенный бронхит, пневмофиброз, приобретенная пневмония, бронхоэктатическая болезнь.

Систематизация (Савицкий А.И)

  1. Прикорневой либо центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный См. к занятиям № 1-8 - Частная патология узловой рак;

в) разветвлённый рак.

  1. Периферический рак, исходящий из маленьких бронхов и бронхиол:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак вершины лёгкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная См. к занятиям № 1-8 - Частная патология;

б) милиарный карциноматоз и др.

Клиническая систематизация по Углову:

  1. По локализации первичного очага различают: рак головного бронха, долевого бронха, сегментарного бронха, периферический, рак вершины лёгкого, атипичные формы (медиастинальный, милиарный, разветвлённый).

  2. По распространённости: стадия местного См. к занятиям № 1-8 - Частная патология процесса, стадия инфильтративного роста, стадия метастазирования.

Частота метастазирования рака лёгких в другие органы в убывающем порядке: печень, лёгкие (плевра), мозг, почки, кости, надпочечники и другие органы.

По форме роста опухоли (Савицкий А.И См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.)

  1. Экзофитный либо эндобронхиальный.

2. Эндофитный либо перибронхиальный.

  1. Разветвлённый рак лёгкого.

По гистологической структуре (Краевский Н.А.)

  1. Плоскоклеточный рак.

  2. Железистый рак.

  3. Анапластический либо мелкоклеточный рак.

Клиника рака лёгкого очень многообразна и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология определяется локализацией опухоли, её размером, формой роста, нравом метастазирования. У 5-15% нездоровых рак лёгкого в ранешней стадии заболевания протекает клинически бессимптомно, обнаруживаясь обычно при «случайной» рентгенографии органов грудной клеточки, но основная масса пациентов предъявляет См. к занятиям № 1-8 - Частная патология те либо другие жалобы. Клиническая симптоматика центрального и периферического рака лёгких различна.

Выделяют последующие группы клинических симптомов при центральном раке лёгких:

Первичные либо местные симптомы обоснованы возникновением первичного опухолевого узла в просвете См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронха (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, обычно, бывают ранешними.

Вторичные симптомы развиваются в итоге сопутствующих осложнений воспалительной природы, или обоснованы регионарным либо далённым метастазированием в примыкающие органы. Вторичные симптомы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология обычно поздние.

Общие симптомы являются следствием воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, понижение трудоспособности, недомогание, вялость, апатия, ускорение СОЭ и др.)

Более неизменными жалобами нездоровых центральным раком лёгкого См. к занятиям № 1-8 - Частная патология являются кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, стридорозное дыхание, одышка, боли в грудной клеточке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель). Кашель, который появляется рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% нездоровых См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Сначала он сухой, периодически надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой либо слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины нездоровых и выявляется в виде прожилок красной крови в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология мокроте, пореже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Прекращение отхождения мокроты с возникновением лихорадки и ухудшением общего состояния хворого свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха. Одышка См. к занятиям № 1-8 - Частная патология выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха. Боли в грудной клеточке встречаются у 70% нездоровых. В большинстве случаев они обоснованы поражением плевры. Более соответствующими в медицинской картине центрального рака лёгких являются признаки См. к занятиям № 1-8 - Частная патология обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием. Рецидивы обычно связаны с задержкой мокроты, временами закрывающей суженный просвет бронха. Пневмония просто диагностируется физикальными способами, исцеление даёт резвый эффект и хворого выписывают. Но условия для См. к занятиям № 1-8 - Частная патология появления пневмонии остаются и она рецидивирует. Рецидивирующая пневмония время от времени даёт абсцедирование с медицинской картиной абсцесса лёгкого.

Сразу с местным ростом происходит метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенное метастазирование приводит к поэтапному См. к занятиям № 1-8 - Частная патология возникновению метастазов в лимфоузлах. Рост метастазов в лимфоузлах часто опереждает рост первичного очага опухоли, в особенности нередко это бывает при мелкоклеточном раке.

Сдавление лимфоузлами верхней полой вены приводит к венозному застою См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в верхней половине тела, увеличению венозного давления, одутловатости и цианозу лица и верхних конечностей, возникновению расширенной венозной сети на груди так, как это бывает при опухолях средостения. Такая атипичная форма рака лёгкого именуется медиастинальной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Гематогенное метастазирование может себя проявить далёнными метастазами в любом органе, в большинстве случаев в печени, мозге с возникновением неврологической очаговой симптоматики (мозговая форма), в лёгких, в костях (нарушение кроветворения – анемия, лейкемоидная реакция См. к занятиям № 1-8 - Частная патология ), в почках, надпочечниках, поджелудочной железе (сладкий диабет). Все эти атипичные формы более свойственны для мелкоклеточного рака лёгкого, при котором первичный очаг опухоли нередко не удаётся найти.

Со стороны общего См. к занятиям № 1-8 - Частная патология состояния – слабость, утрата трудоспособности, недомогание, лихорадка, вялость, апатия, ускорение СОЭ. Исхудание и анемизация при раке лёгкого свидетельствуют о терминальной стадии течения заболевания.

^ Периферический рак лёгкого появляется в субсегментарных бронхах, их ветвях и в паренхиме См. к занятиям № 1-8 - Частная патология лёгкого. Длительное время болезнь протекает бессимптомно и распознаётся достаточно поздно. 1-ые симптомы выявляются только тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на примыкающие органы либо прорастает их. Более соответствующими симптомами периферического рака лёгкого являются См. к занятиям № 1-8 - Частная патология боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при её лимфогенном распространении либо прорастании близкорасположенных структур: сдавление пищевого тракта с явлениями дисфагии, обструкцией трахеи, параличом возвратимого гортанного нерва с возникновением См. к занятиям № 1-8 - Частная патология осиплого голоса, параличом диафрагмального нерва и присоединением одышки, поражением симпатического нерва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локализующейся в области вершины лёгкого, наблюдаются насыщенные боли в плече на стороне поражения См. к занятиям № 1-8 - Частная патология с иррадиацией в предплечье и кисть, синдром Горнера. Может быть прорастание опухоли в плевру с развитием плеврита, или распадом её и развитием перифокальной пневмонии. Если периферический рак прорастает в большой бронх, могут показаться симптомы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, соответствующие для центрального рака лёгкого.

Милиарная форма рака наблюдается при прорастании опухоли в сосуды, что сопровождается гематогенным обсеменением 1-го либо обоих лёгких и проявляется тяжёлой медицинской картиной: одышкой, кашлем, цианозом, сердечной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология дефицитностью.

Своеобразную форму рака представляет раковый лимфангоит, который может встречаться также при метастазировании рака в лёгкие из других органов. Для медицинской картины свойственна одышка, время от времени приобретающая астматический нрав, и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология симптомы легочного сердца.

В медицинской картине запущенного рака независимо от его формы и гистологического строения преобладают общесоматические симптомы: резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стены и одышка в связи См. к занятиям № 1-8 - Частная патология с плевральным выпотом.

Физикальные данные при раке лёгкого на ранешних шагах заболевания неинформативны. В поздних стадиях заболевания может выявляться кахексия, при наличии экссудативного плеврита – принужденное положение на нездоровом боку и надлежащие физикальные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология данные. При обтурационном ателектазе – отставание поражённой половины в акте дыхания, при перкуссии – укорочение перкуторного звука, при аускультации –ослабленное везикулярное дыхание. У неких нездоровых выявляется признак Ф.Г. Яновского: сочетание каменной тупости при перкуссии См. к занятиям № 1-8 - Частная патология лёгких с бронхиальным дыханием при аускультации.

Диагностика рака лёгкого трудна на всех стадиях развития опухоли.

В ранешном периоде симптомов сильно мало, в поздних стадиях наслаиваются воспалительные явления, маскирующие основное болезнь. Повторяющиеся краткосрочные подъёмы температуры См. к занятиям № 1-8 - Частная патология с кашлем, выделением мокроты, болью в груди и кровохарканьем, в особенности у курильщика – традиционная картина рака лёгкого. Время от времени отмечаются тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит (синдром Труссо).

Диагноз ставится на основании всеохватывающего См. к занятиям № 1-8 - Частная патология клинического, рентгенологического, эндоскопического и цитологического обследования. В общем анализе крови вероятен лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, анемия.

Рентгенологическое исследование имеет принципиальное значение в диагностике рака лёгкого. При рентгенографии органов грудной клеточки устанавливают размеры См. к занятиям № 1-8 - Частная патология опухоли, втянутьённость внутригрудных лимфатических узлов, огромное значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В текущее время для диагностики рака лёгкого используют компъютерную томографию. Бронхоскопия имеет принципиальное значение в диагностике центрального рака лёгкого См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, при всем этом создают биопсию, что позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Одним из принципиальных исследовательских способов является цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой оболочки, получаемых при бронхоскопии. В См. к занятиям № 1-8 - Частная патология случае гидроторакса показан торакоцентез с цитологическим исследованием плевральной воды.

Исцеление. Выбор способа находится в зависимости от распространённости процесса, локализации, формы роста опухоли и гистологической структуры.

Главные виды исцеления:

  1. Хирургическое (пневмонэктомия, лобэктомия, их варианты См. к занятиям № 1-8 - Частная патология).

  2. Лучевая терапия – осуществляется по конструктивной программке либо с паллиативной целью.

  3. Химиотерапия – должна быть комбинированной из 3-4 действенных противоопухолевых препаратов.

  4. Комбинированное исцеление – является важной задачей в повышении эффективности исцеления.

Прогноз в значимой См. к занятиям № 1-8 - Частная патология мере находится в зависимости от стадии заболевания. Длительность жизни нездоровых после установления диагноза обычно исчисляется 1-3 годами. Погибель наступает от раковой интоксикации, метастазов опухоли и разных осложнений.

Профилактика рака лёгких заключается в устранении причин См. к занятиям № 1-8 - Частная патология риска данного заболевания.

^ План самостоятельной работы:

При опросе основное внимание уделить выявлению ранешних признаков рака лёгкого, предрасполагающих причин в появлении заболевания, симптомов поражения бронхов, распространения опухоли, сдавления органов средостения, прорастания плевры, метастазирования См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в далённые лимфоузлы, печень, мозг, кости, симптомов общего деяния опухоли на организм (рецидивирующие тромбофлебиты, немотивированная одышка, общая слабость, увеличение температуры, понижение трудоспособности, утомляемость).

Основная задачка при обследовании онкобольного – выявить исходные симптомы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология злокачественной опухоли, зная, что рак развивается на фоне приобретенного заболевания данного органа. Раку лёгких всегда предшествует приобретенный бронхит. Собирая анамнез, нужно обобщить ранешние симптомы малигнизации, кропотливо проанализировать предпосылки поздней диагностики рака лёгких См. к занятиям № 1-8 - Частная патология у курируемого хворого. Проведя беспристрастное обследование, высказать предположительный диагноз, а получив нужные дополнительные данные из истории заболевания, сконструировать клинический диагноз.

Пример: Бронхокарцинома верхнедолевого бронха справа, II стадия. Ателектаз верхней толики правого лёгкого. Приобретенный обструктивный См. к занятиям № 1-8 - Частная патология бронхит курильщика. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН II-III ст. ХЛС, НК II А ст.

Контрольные задания:

  1. Перечислить письменно ранешние признаки рака лёгкого.

  2. Перечислить письменно симптомы, обусловленные наличием опухоли в просвете бронха См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

  3. Тестовый контроль.

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц и рентгенограмм при раке лёгких, аудиокассеты и компъютерная анимация.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних заболеваний (под ред. Гребенёва А.Л. и др.). Москва, «Медицина», 2002.

2. Яворский О См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних заболеваний в вопросах и ответах.

Москва, 2003.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

  1. Клиническая онкология. Под ред. Блохина Н.Н., Петерсона Б.Е. Москва, «Медицина»,1979, Т.2, С. 11-78.

  2. Трахтенберг А См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.Х. Рак лёгкого. Москва, «Медицина»,1987, 303с.



Занятие 14.

Тема: Астма. Неотложная помощь при синдроме

бронхиальной обструкции.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, патогенез, систематизацию, клинические проявления и исцеление астмы; уметь См. к занятиям № 1-8 - Частная патология: оказывать неотложную помощь при синдроме бронхообструкции; быть осведомленным: с дополнительными способами исследования при бронхиальной астме.

^ Вопросы для теоретической подготовки.

Этиология и патогенез астмы. Систематизация, клиника. Данные дополнительных исследовательских работ (анализ крови, мокроты, пневмотахометрия, спирометрия См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, рентгеноскопия грудной клеточки, ЭКГ). Исцеление при приступе астмы и в межприступный период. Отягощения при бронхиальной астме.

Содержание:

Астма (БА) - это хроническое рецидивирующее болезнь с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся модифицированной См. к занятиям № 1-8 - Частная патология реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и (либо) неиммунологическими механизмами, приводящими к обратимой обструкции и проявляющееся приступами удушья и астматическим состоянием (status asthmaticus).

В текущее время заболеваемость БА составляет около 1% всего взрослого населения (а См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в более продвинутых странах 7-8%). Эти числа непреклонно вырастают в связи с повышением количества нездоровых приобретенными болезнями легких, аллергизацией населения, загрязнением среды, широкого использования лекарств, вакцин, сывороток. В последнее десятилетие возросла также смертность См. к занятиям № 1-8 - Частная патология от астмы.

Этиология: БА – этиологически и патогенетически неоднородное болезнь. Этиологические причины условно делят на экзогенные и эндогенные. Экзогенные причины, в свою очередь, делятся на неинфекционные и заразные. К первым относятся: 1) растительные (пыльцевые) аллергенты; 2) бытовые См. к занятиям № 1-8 - Частная патология аллергенты (комнатная пыль); 3) аллергенты животного происхождения (шерсть кошек, собак, пух птиц, клещи и др.); 4) пищевые аллергенты (рыба, яичка, молоко, шоколад и др.); 5) фармацевтические аллергенты (лекарства, сульфаниламиды, аспирин, новокаин, сыворотки См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, вакцины и др.); 5) хим, физические, метеорологические причины. Заразными аллергентами могут быть бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простые. К эндогенным факторам относятся разные инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (пневмония, бронхиты), прирожденные либо обретенные недостатки и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология нарушения в иммунной, эндокринной, нервно-психической, нейроэндокринной и других системах организма. Важную роль играет наследная расположенность.

Патогенез: В базе БА могут лежать разные специальные (иммунологические) и неспецифические (неиммунологические), прирожденные либо обретенные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология патогенетические механизмы. Практически все клинико-патогенетические варианты БА имеют отношение к реакции асептического воспаления слизистой оболочки бронхов на наружные и внутренние антигены в критериях гиперреактивности бронхов и патологической реакции парасимпатической нервной системы на разные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология раздражители. Неотклонимым условием развития БА является сенсибилизация организма к разным аллергентам. Посреди иммунологических устройств ведомую роль играет I тип аллергической реакции, когда под воздействием аллергента в критериях недостатка лимфоцитов Т-супрессоров, активизируются См. к занятиям № 1-8 - Частная патология В-лимфоциты, продуцирующие специфичный иммуноглобулин Е (реагин). Иммуноглобулин Е цитофилен, фиксируется на мембранах тучных клеток и в случае связывания с аллергентом активирует тучную клеточку и вызывает ее дегрануляцию с выделением медиаторов воспаления (гистамин См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, лейкотриены, брадикинин, разные простагландины). Также важную роль играет IV тип аллергической реакции (макрофагальнолимфоцитарная кооперация, которая обусловливает клеточные реакции с образованием перибронхиальных инфильтратов). Подразумевается роль III типа (иммунокомплексного) - с образованием фрагментов комплемента С См. к занятиям № 1-8 - Частная патология3а (анафилотоксина), активирующего тучные клеточки. Гиперреактивность бронхов отмечается при дисбалансе адренергических структур (блокада бета-рецепторов и гиперчувствительность альфа-адренорецепторов), холинергических структур (гиперчувствительность М-холинорецепторов), системы НАНХ (доминирование субстанции II и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология тахикининов), образования простагландинов в тканях легких и бронхов (повышение концентрации ПГГ2альфа). Все перечисленные выше причины приводять к развитию приобретенного серозно-десквамативного асептического воспаления, сопровождающегося бронхоспазмом и закупоркой бронхиол слизью с эпителиальными клеточками и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология эозинофилами.

Патоморфология: У нездоровых, погибших от асфиксии во время приступа астмы находится вздутие легких, в бронхах – тягучее стекловидное содержимое, образующее слепки бронхов. В нем имеется огромное количество эозинофильных гранулоцитов, лимфоцитов также спирали См. к занятиям № 1-8 - Частная патология Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Отмечается эозинофильная инфильтрация стен бронхов, утолщение базальной мембраны их слизистой оболочки, гипертрофия мышечных волокон. При наличии сопутствующих осложнений (эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктазов, легочного сердца), на вскрытии обнаруживают надлежащие конфигурации См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Систематизация. В согласовании с интернациональной систематизации заболеваний (МКБ-10) различают экзогенную и эндогенную БА. В нашей стране клинико-патогенетическая систематизация БА была сотворена А.Д. Адо, П.К. Булатовым, в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология следующем дополнена Г.Б. Федосеевым. В согласовании с этой систематизацией выделяют 2 формы БА (иммунологическую и неиммунологическую) и 6 патогенетических вариантов (атопический, инфекционно-зависимый, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический варианты, адренергический дисбаланс и первично-измененная реактивность бронхов).

В См. к занятиям № 1-8 - Частная патология Украине с 1999 г. действует систематизация по течению и степени тяжести, принятая на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины:

I.Интермиттирующее течение: дневные приступы пореже 1 раза в неделю, ночные не почаще 2 раз См. к занятиям № 1-8 - Частная патология за месяц. ОФВ1>80%.

II. Легкое персистирующее течение: дневные приступы от 1 раза в неделю до 1 раза в денек, ночные 1-2 раза за месяц. ОФВ180%.

III. Средней тяжести персистирующее течение: каждодневные приступы деньком, ночные почаще 1 раза См. к занятиям № 1-8 - Частная патология в неделю. ОФВ1 > 60%.

IV.Тяжелое персистирующее течение.

Клиника:

Клиническая картина БА многообразна: от редчайших слабовыраженных проявлений до долгих и мучительных приступов удушья. Свойственны не только лишь дневные, да и ночные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология приступы, обусловленные ночной ваготонией. Обычный астматический приступ начинается чувством заложенности в носу, сухим кашлем, стесненным дыханием. Вдох и в особенности выдох все более затрудняются. Дыхание становится гулким и сопровождается дистанционными дискантовыми См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и басовыми хрипами, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Грудная клеточка эмфизематозно вздута. Нездоровой воспринимает принужденное положение ортопноэ. Нередко отмечается цианоз губ, щек, кончика носа, потливость. Дыхание затруднено и углублено, но не учащенно, а часто См. к занятиям № 1-8 - Частная патология даже замедленно (10-12 в мин.). В связи со значимым увеличением внутригрудного давления на высоте вдоха может наблюдаться вздутие шейных вен. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и См. к занятиям № 1-8 - Частная патология завершается резвым отхождением маленького количества вязкой мокроты сероватого цвета и восстановлением обычной частоты дыхания. Но у ряда нездоровых наблюдается постепенное уменьшение и исчезновение одышки в течение нескольких часов.

При физикальном исследовании во время См. к занятиям № 1-8 - Частная патология приступа обнаруживают признаки острой эмфиземы легких: перкуторно определяется коробочный звук, низкое стояние границ легких, ограничение экскурсии нижнего края легких, исчезновение абсолютной сердечной тупости. Аускультативно на фоне резко ослабленного дыхания выслушивается масса См. к занятиям № 1-8 - Частная патология сухих хрипов, в большей степени дискантовых. Тоны сердца почаще глухие, тахикардия. Пульс учащен и малого заполнения, кровяное давление нередко повышено.

Более томным осложнением астмы, способным привести к погибели хворого, является астматическое состояние. Оно характеризуется См. к занятиям № 1-8 - Частная патология формированием стойкой обструкции бронхов, обусловленной скоплением и задержкой в бронхах вязкой, трудноотделяемой мокроты на фоне диффузного отека слизистой оболочки и экспираторного коллапса маленьких бронхов. . Он представляет собой затянувшийся приступ удушья См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, который не проходит в течении нескольких часов либо дней. Ведомую роль в развитии астматического состояния играет прогрессирующая дыхательная дефицитность, обусловленная обструкцией воздухопроводящих путей при полной резистентности хворого к бронхолитическим продуктам. Отсутствие чувствительности См. к занятиям № 1-8 - Частная патология хворого к симпатомиметикам в течении 4-6 ч –важный аспект астматического состояния. Вследствие долгого нарушения альвеолярной вентиляции появляется прогрессирующая гипоксия, гиперкапния и респираторный ацидоз, что может привести к развитию ацидотической комы; вероятны легочная гипертензия См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и синдром острого легочного сердца. Астматическое состояние может окончиться гибелью хворого.

Течение БА может быть различным. При атопическом варианте течение более подходящее. Приступы нетяжелые и недолговременные, прекращение контакта с триггером может привести к См. к занятиям № 1-8 - Частная патология самопроизвольному и полному исчезновению всех симптомов. При инфекционно-аллергическом варианте и в межприступный период могут наблюдаться симптомы бронхообструкции. Нередкие, длительные приступы, астматические состояния могут привести к развитию таких осложнений, как эмфизема легких, дыхательная дефицитность См. к занятиям № 1-8 - Частная патология, легочное сердечко.

Дополнительные способы исследования.

В периферической крови нездоровых БА вне приступа в большинстве случаев выявляется эозинофилия (в момент приступа – анэозинофилия). При наличии осложнений (эмфизема, дыхательная дефицитность) – компенсаторный эритроцитоз, понижение СОЭ. При См. к занятиям № 1-8 - Частная патология атопической форме БА наблюдается завышенный уровень IgE (обычно выше 250 КЕ/л), а при инфекционно-зависимой уровень IgE обычный. Для нездоровых атопической формой БА типично выделение стекловидной мокроты, содержащей эозинофилы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и кристаллы Шарко-Лейдена. Мокрота у нездоровых инфекционно-зависимой формой слизистая, слизисто-гнойная либо гнойная, в ней обнаруживают спирали Куршмана, лейкоциты, эозинофилы.

Рентгенологически в момент приступа при атопической форме БА можно найти признаки См. к занятиям № 1-8 - Частная патология острой эмфиземы, завышенную воздушность легких, фиксацию грудной клеточки в фазе вдоха, горизонтальное размещение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. При инфекционно-аллергической форме также обнаруживают признаки приобретенного бронхита с перибронхиальным пневмосклерозом См. к занятиям № 1-8 - Частная патология.

Более информативным при БА является исследование функции наружного дыхания. В момент приступа выявляют значимые обструктивные нарушения вентиляции, характеризующиеся уменьшением высокоскоростных характеристик спирографии и петли «поток-объем»: форсированной актуальной емкости легких (ФЖЕЛ См. к занятиям № 1-8 - Частная патология), наибольшей вентиляции легких (МВЛ), объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), МОС50, МОС75, и СОС25-75. При атопическом варианте БА в межприступный период вентиляционных нарушений может не быть, при инфекционно-зависимом варианте обструктивные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология нарушения могут сохраняться и после купирования приступа. При проведении пневмотахометрии выявляют понижение наибольшей скорости выдоха, проба с бронходилятаторами положительная. При проведении пикфлуометрии определяется понижение пиковой скорости воздушного потока на См. к занятиям № 1-8 - Частная патология выдохе.

Аллергические пробы со специально приготовленными экстрактами неинфекционных аллергентов выявляет разную степень сенсибилизации к бытовым, пыльцевым или пищевым аллергентам (в особенности при атопической БА).

Исцеление: Принципы исцеления БА содержат в себе медикаментозное См. к занятиям № 1-8 - Частная патология исцеление приступов удушья и их предупреждение; элиминация причин, провоцирующих бронхоспазм; увеличение неспецифической резитентности организма к гипоксии.

Медикаменты, применяемые для купирования приступов удушья, обеспечивают снятие бронхоспазма и резвую бронходилятацию. К ним относятся последующие группы См. к занятиям № 1-8 - Частная патология препаратов: 1) 2-агонисты недлинного деяния (симпатомиметики): сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин; 2) антихолинергические средства: ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид; 3) короткодействующие теофиллины: эуфиллин, аминофиллин. Для долгого исцеления БА употребляют: 1) кортикостероиды: в большей степени ингаляционные См. к занятиям № 1-8 - Частная патология (беклометазон, флутиказон, будесонид) и системные (преднизолон, полькортолон, дексаметазон); 2) пролонгированные 2-агонисты: сальметерол (серевент), формотерол, тербуталин; 3) антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст); 4) пролонгированные холинолитики (спирива); 5) теофиллины с неспешным высвобождением: (теопек, вентакс); 6) стабилизаторы клеточных мембран (кромогликат натрия, недокромил, интал, кетотифен См. к занятиям № 1-8 - Частная патология. Для понижения степени сенсибилизации вне обострения используют специфическую иммунотерапию (СИТ). Для увеличения неспецифической резистентности организма в последние годы обширно применяется способ прерывающейся нормобарической гипоксии. Также в качестве вспомогательного средства употребляют способы квантовой См. к занятиям № 1-8 - Частная патология терапии, искусственную ионизацию воздуха, спелеотерапию, сорбционные способы исцеления, дыхательную гимнастику, иглорефлексотерапию и разгрузочно-диетическую терапию.

^ Оснащение, средства наглядности:

Спирограммы с обструктивными и смешанными нарушениями вентиляции, рентгенограммы нездоровых БА с сопутствующей См. к занятиям № 1-8 - Частная патология эмфиземой легких, ЭКГ с признаками легочного сердца, анализы мокроты нездоровых БА.

^ План самостоятельной работы:

У курируемого хворого собрать жалобы и анамнез (обратив повышенное внимание на аллергологический анамнез). Произмести осмотр и пальпацию См. к занятиям № 1-8 - Частная патология грудной клеточки, выявить вероятные конфигурации. Провести топографическую и сравнительную перкуссию легких, найти относительную и абсолютную тупости сердца. Провести аускультацию легких и сердца. Проанализировать состояние функции наружного дыхания по данным спирографии. Оценить приобретенные данные, сконструировать диагноз См. к занятиям № 1-8 - Частная патология основного заболевания и выявленных осложнений со стороны легких и сердца, найти степень дыхательной дефицитности.

^ Контрольные задания:

  1. У хворого с томным персистирующим течением БА при осмотре выявлены смешанная одышка в покое, диффузный См. к занятиям № 1-8 - Частная патология и акроцианоз, бочкообразная грудная клеточка, втяжение межреберных промежутков, эпигастральная пульсация, отеки на голенях. Перкуторно над легкими коробочный звук, правая граница относительной сердечной тупости смещена на право. Аускультативно над легкими на фоне См. к занятиям № 1-8 - Частная патология ослабленного дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы, тоны сердца глухие, акцент II тона во II межреберье слева. Край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см. Какие отягощения БА у данного хворого? Найти См. к занятиям № 1-8 - Частная патология степень дыхательной и сердечной дефицитности.

  2. Какие спирографические конфигурации можно выявить у хворого с неосложненной бронхиальной астмой?

  3. Какие конфигурации в периферической крови можно выявить у хворого БА во время приступа удушья и в См. к занятиям № 1-8 - Частная патология межприступный период?

Литература:

Основная:

  1. Пропедевтика внутренних заболеваний (под ред. Гребенева А.Л. и др.) Москва, «Медицина», 2002

  2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних заболеваний в вопросах и ответах. Москва, 2003

  3. Лекция по См. к занятиям № 1-8 - Частная патология теме занятия.

Дополнительная:

  1. Внутренние заболевания (под редакцией Г.И. Бурчинского), Киев, «Вища школа», 1987

  1. Милькаманович В.К. Диагностика и исцеление заболеваний органов дыхания. Минск. ООО «Полифакт-Альфа», 1997





sluchaj-dannih-iz-normalnogo-raspredeleniya.html
sluchaj-iz-konsultativnoj-praktiki.html
sluchaj-iz-praktiki-pervaya-chakra.html